Câncer na retina: Plano de saúde deve ressarcir paciente por negar cobertura de tratamento

A paciente M.N.F.L. teve resposta negativa para cobertura de tratamento pela GEAP Saúde quando foi diagnostica com câncer na retina. Por isso, deve ser indenizada em danos morais e materiais, sendo R$ 5 mil e R$ R$ 5.142,02, respectivamente. A decisão foi prolatada pela 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais e publicada na edição nº 6.005 do Diário da Justiça Eletrônico (fl. 40).

O Colegiado verificou a Apelação nº 0601654-94.2016.8.01.0070 e compreendeu que a autora buscou um procedimento urgente com um especialista em Brasília, já que corria o risco de perda de visão e não podia aguardar por trâmites burocráticos.

Entenda o caso

A reclamante informou ser beneficiária de plano de saúde desde 1983, porém, após ser diagnosticada com oclusão vascular retiniana no olho esquerdo em 2016, teve negada a cobertura do tratamento quimioterápico com antiangiogênico.

Segundo a inicial, não havendo especialista para o caso no Acre, a autora se dirigiu até Brasília, pois temia perder totalmente a visão do olho esquerdo, por isso arcou com todas as despesas por essa fase do tratamento.

Em contestação, a reclamada alegou que, embora o tratamento solicitado conste no rol de procedimentos mínimos, deve ser cumprida os procedimentos obrigatórios da diretriz de utilização. Como a paciente não os fez, não houve cometimento de ato ilícito, nem configuração de dano moral.

Decisão

O juiz de Direito Raimundo Nonato evidenciou que a reclamada não discriminou objetivamente os requisitos a serem cumpridos, nem especificou os critérios de avaliação para eventual recusa ou autorização.

O relator confirmou a procedência do pedido inicial. “O risco de perda total da visão de um olho não permite que a reclamante seja submetida a espera por trâmites burocráticos, que sequer foram claramente delimitados”, asseverou.

Em seu voto ponderou também acerca das restrições impostas por resolução de agência reguladora, as quais não podem se sobrepor ao direito constitucionalmente garantido à saúde, ainda mais quando o consumidor opta por contratar plano de saúde, visando melhor assistência.

Os documentos juntados aos autos demonstraram a necessidade do tratamento oncológico, não podendo a reclamada esquivar-se de custeá-lo. A requerente teve êxito em comprovar os danos materiais, contudo como usufruiu da primeira etapa do tratamento, a indenização por reduzida de R$ 10 mil para R$ 5 mil.

Acerca dos danos morais, não houve afastamento da condenação. “Os desgastes psicológicos suportados pela paciente, indubitavelmente fragilizada por diagnóstico grave, superam o limite do mero aborrecimento, uma vez que sequer houve justificativa plausível à recusa de cobertura, circunstância que constitui nítida falha na prestação de serviço da operadora de saúde”, ressaltou o magistrado.

fonte: TJAC